Онлайн порнозависимость. Что мы знаем и чего не знаем – систематический обзор

Где-то несколько месяцев назад мне на глаза попалось исследование с довольно амбициозным названием «Онлайн порнозависимость: что мы знаем и чего не знаем – систематический обзор».

Этот пейпер написали 4 исследователя из Испании, отредактированная статья была опубликована 15 января 2019 года.

Если выделить наиболее важные моменты из нее, то получим следующую картину:

1. В рамках академической медицины порнозависимость (и компульсивную мастурбацию, но она в этой статье не является центральным предметом изучения) относят к гиперсексуальному расстройству, которое является «зонтичным» конструктом для множества сексуальных расстройств, и при этом ученые пока еще не смогли подобрать консенсусное (на которое согласно большинство) определение для гиперсексуального расстройства и, как следствие, не смогли выработать каких-то четких алгоритмов для выявления этого расстройства у человека.

2. Точно так же, порнозависимость рассматривается как нечто неопределенное, что только-только начинает изучаться. Идет поиск консенсусного определения, способов дать четкий ответ на вопрос «есть ли у конкретного человека порнозависимость или нет» и методов лечения.

3. Судя по всему, люди имеющие в своей истории болезни (условно имеющие в силу озвученных выше причин) гиперсексуальное расстройство и/или порнозависимость имеют примерно те же изменения в мозге (преимущественно в системе вознаграждения), что и изменения в мозге у людей, которые страдают от поведенческих зависимостей (азартные игры и т.д.) и наркотических зависимостей (никотин, алкоголь и т.д.).

4. При этом, авторы исследования говорят, что это расстройство обратимо (поддается лечению). Обратимо при помощи прекращения просмотра порно, при помощи некоторых лекарств (не специально разработанных против порнозависимости, но показавших свою ограниченную эффективность; речь идет о Пароксетине и Налтрексоне) и при помощи двух разновидностей психотерапии: КПТ и АСТ (ТПО).

И еще один момент – авторы говорят о «проблематичном использовании порнографии» (POPU). То есть, подчеркивается важный момент: у человека начинаются проблемы не просто от просмотра порно, а от постоянного просмотра порно, которое в итоге вызывает соответствующие изменения в мозге (формирование зависимости) со всеми последующими эффектами вроде сенсибилизации, десенсибилизации, гипофронтальности и сбоев в работе стрессовой системы.

Ссылка на оригинальный текст исследования Online Porn Addiction: What We Know and What We Don’t—A Systematic Review на сайте PubMed – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC6352245/

---

Аннотация (Abstract)

За последние несколько лет появилась целая волна статей, связанных с поведенческими зависимостями; некоторые из них фокусировались на онлайновой порнозависимости. Однако, несмотря на все усилия, мы до сих пор не можем определить, когда такое поведение становится патологическим.

Этому способствуют следующие проблемы: предвзятость выборки, поиск инструментальные методов исследования (search for diagnostic instrumentals), противоположные аппроксимации при изучении этого вопроса, а также тот факт, что эта сущность (порнозависимость) может быть включена в более серьезную патологию (например, сексуальную зависимость), которая может проявляться в форме очень разнообразной симптоматики. Поведенческие зависимости представляют собой практически неизученную область исследований и обычно демонстрируют проблемную модель потребления: потеря контроля, ухудшение самочувствия и рискованное использование (risky use).

Гиперсексуальное расстройство вписывается в эту модель и может состоять из нескольких видов сексуального поведения, таких как проблематичное использование онлайн-порнографии (POPU, problematic use of online pornography). Потребление онлайн порнографии растет, что чревато зависимостью, учитывая влияние «тройного А» (accessibility, affordability, anonymity; доступность, дешевизна, анонимность). Такое проблемное использование может иметь негативные последствия для сексуального развития и сексуального функционирования, особенно среди представителей молодого поколения. Мы стремимся собрать существующие знания о проблематичном использовании онлайн-порнографии как о патологическом явлении. Здесь мы попытаемся обобщить то, что нам известно об этом явлении, и наметить некоторые области, заслуживающие дальнейшего изучения.

Ключевые слова: онлайн-порнография, зависимость, киберсекс, интернет, компульсивное сексуальное поведение, гиперсексуальность.

---

1. Введение (Introduction)

С включением «Патологического влечения к азартным играм» (Gambling Disorder) в главу «Употребление психоактивных веществ и аддиктивные расстройства» DSM-5 («номенклатура» психических расстройств из США; (1)), АПА (Американская психологическая ассоциация; (2)) публично признала феномен поведенческой зависимости. Более того, «Игровое расстройство» (относится к видеоиграм) было помещено в Раздел 3, что создало благоприятные условия для дальнейшего изучения этого феномена.

Все это представляет собой продолжающийся парадигмальный сдвиг в области аддикций, связанный с аддиктивным поведением, и прокладывает путь для новых исследований в свете культурных изменений, вызванных новыми технологиями.

Очевидно, что существует общее основание как в нейробиологических факторах, так и в факторах внешней среды между различными аддиктивными расстройствами, включая как злоупотребление психоактивными веществами, так и аддиктивное поведение; это может проявляться как наложение/совмещение обеих сущностей.

Прим. Здесь авторы исследования дают легкий намек на концепцию «All addictions is one condition», которую предложила ASAM (American Society of Addiction Medicine, Американское общество наркологии; (3)) в своем новом определении зависимостей, которое было дано в августе 2011 года. Согласно ему, все зависимости (и поведенческие и от наркотиков) связаны через изменение мозга зависимого человека (4).

Подверженные зависимости люди часто демонстрируют модель проблемного потребления:

1. Нарушение контроля (например, влечение, безуспешные попытки уменьшить зависимое поведение).

2. Ухудшение самочувствия (например, сужение круга интересов, пренебрежение другими сферами жизни).

3. Рискованное употребление (продолжающееся потребление, несмотря на осознание разрушительных психологических последствий).

Вопрос о том, соответствует ли такое поведение физиологическим критериям, относящимся к зависимости (толерантность, абстиненция), является еще более спорным.

Гиперсексуальное расстройство иногда считается одной из таких поведенческих зависимостей. Оно используется как зонтичный конструкт, охватывающий различные виды проблемного поведения (чрезмерная мастурбация, киберсекс, использование порнографии, секс по телефону, сексуальное поведение со взрослыми по обоюдному согласию, посещение стрип-клубов и т.д.). Уровень распространенности этого расстройства колеблется от 3% до 6%, хотя его трудно определить, поскольку не существует официального определения этого расстройства (единого консенсусного определения, как будет видно далее по тексту).

Отсутствие надежных научных данных затрудняет исследование гиперсексуального расстройства, его концептуализацию и оценку, что приводит к появлению различных предложений по его объяснению, но обычно оно связано со значительным дистрессом, чувством стыда и психосоциальной дисфункцией, а также с другими видами аддиктивного поведения, и это заслуживает непосредственного изучения.

Одновременно с этим рост новых технологий также открыл возможности для проблемного аддиктивного поведения, в основном интернет-зависимости. Эта зависимость может быть сфокусирована на конкретном использовании Интернета (игры, покупки, ставки, киберсекс...) с потенциалом рискованного аддиктивного поведения; в этом случае она выступает в качестве канала для конкретных проявлений такого поведения. Это означает неизбежную эскалацию, предоставляя новые выходы для устоявшихся наркоманов, а также соблазняя людей (из-за повышенной анонимности или возможностей легкого доступа к, например, порно контенту), которые раньше не занимались подобным поведением.

«Использование онлайн-порнографии», также известное как «Использование интернет-порнографии» или киберсекс, может быть одним из тех видов поведения, специфических для Интернета, которые несут риск развития зависимости. Оно соответствует использованию Интернета для участия в различных сексуальных действиях, приносящих удовлетворение, среди которых выделяется использование порнографии, которая является наиболее популярным видом деятельности с бесконечным количеством доступных сексуальных сценариев. Продолжение такого использования иногда приводит к финансовым, юридическим, профессиональным проблемам, проблемам в отношениях или личным проблемам с различными негативными последствиями. Ощущение потери контроля и постоянное употребление, несмотря на эти негативные результаты, составляют «Онлайн сексуальную компульсивность» или «Проблемное употребление онлайн порнографии» (POPU; проще говоря, речь идет о порнозависимости). Эта модель проблемного потребления усиливается за счет факторов «трех А».

В силу этой модели, мастурбация, связанная с порнографией, может быть более частой в наши дни, но это не обязательно является признаком патологии. Мы знаем, что значительная часть молодого мужского населения обращается к Интернету для потребления порнографии; фактически, это один из ключевых источников информации о сексуальной жизни.

Прим. В оригинале здесь было «key sources for sexual health» и ссылка на исследование, в котором говорится, что порно является не «ключевым источником сексуального здоровья», а одним из источников информации о сексе и половой жизни.

Некоторые выражают обеспокоенность по этому поводу, обращая внимание на временной разрыв между первым в жизни потреблением порнографических материалов и фактическим первым сексуальным опытом (вероятно, имеется в виду первый секс с другим человеком в реальной жизни); в частности, как первое может повлиять на сексуальное развитие, например, аномально низкое сексуальное желание при потреблении онлайн порнографии и эректильная дисфункция, которая резко возросла среди молодых мужчин за последние несколько лет по сравнению с несколькими десятилетиями до этого.

Мы провели систематический обзор существующей литературы по теме POPU, чтобы попытаться обобщить различные последние достижения в области эпидемиологии, клинических проявлений, нейробиологических данных, подтверждающих эту модель проблемного использования, ее диагностическую концептуализацию в связи с гиперсексуальным расстройством, предлагаемые инструменты оценки и стратегии лечения.

---

2. Методы (Methods)

Мы провели систематический обзор, следуя рекомендациям PRISMA (5). Учитывая относительно новый объем доказательств по данному вопросу, мы провели обзор без конкретного ограничения по времени. Приоритет отдавался обзорам литературы и статьям, опубликованным по методологии «от новейших к старейшим», предпочтение отдавалось уже опубликованным обзорам по данной теме. В качестве основных баз данных использовались PubMed и Cochrane (6) хотя ряд статей был собран путем перекрестных ссылок.

Поскольку в фокусе нашего внимания была в основном онлайн-порнография и аддиктивное сексуальное поведение, мы исключили из поиска те статьи, которые имели лишь периферийную связь с ней, в том числе те, которые были посвящены общей интернет-зависимости, те, которые были посвящены порнографическому эквиваленту различных парафилий (сексуальная девиация или отклонение; (7)), и те, которые рассматривали эту тему с социальной точки зрения.

Следующие поисковые термины и их производные использовались в различных комбинациях: киберсекс, порно* (чтобы итоговая выборка включала в себя статьи с упоминанием слов «порнография» и «порнографический»), аддикт* (чтобы включить в выборку «аддикция» и «аддиктивный»), онлайн, интернет, секс, компульсивный секс, гиперсексуальность. Для создания базы данных всех рассмотренных статей использовался инструмент управления ссылками Zotero (8).

---

3. Результаты (Results)

3.1. Эпидемиология (Epidemiology)

Потребление порнографии среди населения в целом трудно поддается адекватному измерению, особенно после появления Интернета и факторов «трех А», которые позволили обеспечить как конфиденциальность, так и легкость доступа. Исследование Райта об использовании порнографии среди мужского населения США с помощью «Общего социального опроса» (GSS, General Social Survey; (9)) и исследование Прайса (которое расширяет исследование Райта, разграничив между собой эффекты возраста, когорты и периода) представляют собой одни из немногих, если не единственные, существующие источники, которые отслеживают использование порнографии среди населения в целом. Они показывают общий рост потребления порнографии с годами, особенно среди мужского населения в отличие от женского. Это особенно распространено среди молодых людей старше 18 лет, и с возрастом этот показатель неуклонно снижается (вероятно, речь идет о снижении потребления порно среди более старших поколений).

Выделяются некоторые интересные факты о тенденциях потребления порнографии. Один из них заключается в том, что мужская когорта 1963 и 1972 годов (годы рождения) показала лишь очень небольшое снижение потребления порнографии, начиная с 1999 года, что говорит о том, что потребление порнографии среди этих групп остается относительно постоянным. Другой факт заключается в том, что в 1999 году тенденция к потреблению порнографии среди женщин в возрасте от 18 до 26 лет стала в три раза выше, чем среди женщин в возрасте от 45 до 53 лет, а не в два раза, как это было до этого момента. Эти два факта могут быть связаны с изменением тенденций в потреблении порнографии под влиянием технологий (переход от оффлайновой к онлайновой модели потребления), но точно сказать невозможно, так как в исходных данных не учитываются различия в оффлайновом и онлайновом вариантах при отслеживании использования порнографии.

Что касается POPU, то в рассмотренной литературе нет четких и надежных данных, которые могли бы дать твердую оценку его распространенности. В дополнение к уже упомянутому отсутствию данных об общем потреблении порнографии, частично это может быть связано с табуированностью рассматриваемой темы для возможных участников, широким спектром инструментов оценки, используемых исследователями, и отсутствием (научного) консенсуса относительно того, что на самом деле представляет собой патологическое использование порнографии – все эти вопросы также рассматриваются далее в данной работе.

В подавляющем большинстве исследований, касающихся распространенности POPU или гиперсексуального поведения, для его измерения используют удобные выборки (convenience samples; (10)), и обычно, несмотря на различия в популяциях, обнаруживается, что очень небольшой процент людей воспринимает эту привычку как зависимость, и даже если воспринимают ее таковой, то еще меньше людей считают, что это может оказать на них негативное влияние.

Некоторые примеры:

1. Исследование по оценке поведенческих зависимостей среди потребителей психоактивных веществ показало, что только 9,80% из 51 участника считали, что у них есть зависимость от секса или порнографии.

2. В шведском исследовании, в котором выборка из 1913 участников была сформирована с помощью веб-анкеты, 7,6% сообщили о некоторых сексуальных проблемах, связанных с Интернетом, а 4,5% указали, что чувствуют себя «зависимыми» от Интернета в любовном и сексуальном планах, и что это «большая проблема».

3. Испанское исследование с выборкой из 1557 студентов колледжа показало, что 8,6% находились в группе потенциального риска развития патологического использования онлайн-порнографии, но фактическая распространенность патологического использования составила 0,7%.

Единственное на сегодняшний день исследование с репрезентативной выборкой – австралийское, в котором приняли участие 20094 человека. Согласно ему, 1,2% опрошенных женщин считали себя зависимыми, тогда как среди мужчин этот показатель составил 4,4%. Подобные результаты также относятся к гиперсексуальному поведению вне порнографии.

Предикторами проблемного сексуального поведения и использования порнографии в разных группах населения являются:

1. Принадлежность к мужскому полу;

2. Молодой возраст;

3. Религиозность;

4. Частое использование Интернета;

5. Негативное настроение;

6. Склонность к сексуальной скуке;

7. Склонность к поиску новизны.

Некоторые из этих факторов риска также характерны для пациентов с гиперсексуальным поведением.

---

3.2. Этиопатогенетическая и диагностическая концептуализация (Ethiopathogenical and Diagnostic Conceptualization)

Концептуализация патологических форм поведения остается сложной задачей и в наши дни. Хотя было предпринято несколько попыток (дать определение) в отношении гиперсексуального поведения, отсутствие надежных данных на сегодняшний день объясняет тот факт, что нет (академического) консенсуса по этому вопросу. POPU включает в себя очень специфический набор сексуального поведения, в котором задействованы технологии (современные порно сайты). Поскольку проблематичное использование технологий (особенно онлайн-технологий) появилось относительно недавно, нам необходимо сначала поговорить о гиперсексуальном поведении, не связанном с технологиями, чтобы понять, какое место в нем занимает онлайн-порнография.

Сексуальность как поведение очень неоднородна, и ее потенциальная патологическая сторона изучалась на протяжении веков. Поэтому она представляет собой вызов для моделей, пытающихся дать ей адекватное определение, поскольку может включать в себя различные практики – от одиноких фантазий до сексуального насилия. Также трудно определить, что представляет собой фактическая дисфункция, и избежать возможного неправильного использования этого определения для стигматизации и патологизации людей. Например, некоторые устанавливают границу между нормальным и патологическим сексуальным поведением на уровне более семи оргазмов за неделю, но такой подход, ориентированный на количество, может быть опасным, поскольку то, что является нормальным и патологическим поведением, может значительно различаться у разных людей. Отсутствие единообразия и последовательности в классификации может затруднить будущие исследования по изучению гиперсексуального поведения и игнорировать качественные аспекты, которые фокусируются на негативных эмоциях, связанных с ним. Существуют предложения по решению этой проблемы с помощью определенных инструментов, уже разработанных как часть предложения по гиперсексуальному расстройству, использованного в полевом испытании (11) DSM-5 (скорее всего, конкретно здесь имелась в виду предварительная редакция DSM-5).

Гиперсексуальность в целом выступает в качестве зонтичного конструкта (umbrella construct). Ее номенклатура по сей день остается предметом дискуссий, и часто можно встретить несколько терминов, обозначающих одно и то же понятие: компульсивное сексуальное поведение (CSB, compulsive sexual behavior), сексуальная зависимость, сексуальная импульсивность, гиперсексуальное поведение или гиперсексуальное расстройство. Некоторые авторы, признавая ценность терминов «зависимость» и «компульсивность», предпочитают обращать внимание на проблему контроля и его возможную потерю или компромисс как главную проблему такого поведения, называя его «сексуальным поведением вне контроля» (out of control sexual behavior).

Хотя определения не единообразны, они обычно фокусируются на частоте или интенсивности симптомов, нормальных в отношении других влечений и фантазий, которые приводят к дисфункции. Это отличает его от парафилического сексуального поведения, хотя необходимость в лучшем разъяснении возможных различий, сходств и совпадений между этими двумя типами все еще сохраняется.

Обычно к гиперсексуальному поведению относят:

1. Чрезмерную мастурбацию;

2. Зависимость от анонимных сексуальных контактов;

3. Повторяющаяся беспорядочная половая жизнь;

4. Потребление онлайн-порнографии;

5. Секс по телефону;

6. Посещение стрип-клубов.

Бэнкрофт, в частности, считал, что при использовании Интернета и мастурбация эти сексуальные действия могут смешиваться, утверждая, что мужчины «используют его (Интернет) как почти безграничное продолжение своего вышедшего из-под контроля мастурбаторного поведения».

Хотя возможность диагностировать гиперсексуальное поведение всегда была доступна в DSM в виде «сексуального расстройства, не указанного иначе», Кафка (исследователь Мартин Кафка, а не писатель Франц Кафка) попытался предложить его в качестве диагностической единицы для DSM-5. Он представил набор критериев для него, как часть главы о сексуальных расстройствах.

Эти предложенные модели включали гиперсексуальное поведение, описанное как:

1. Сексуально мотивированное;

2. Поведенческую зависимость;

3. Часть расстройства обсессивно-компульсивного спектра;

4. Часть расстройства импульсивного спектра;

5. «Вышедшее из-под контроля» чрезмерное сексуальное поведение.

Это предложение в конечном итоге было отклонено по нескольким причинам; главной из них было названо отсутствие консолидированных эпидемиологических и нейровизуализационных данных относительно этого поведения, а также его потенциальная возможность судебно-медицинского злоупотребления, недостаточно конкретный набор диагностических критериев и потенциальные политические и социальные последствия патологизации неотъемлемой области поведения для жизни человека. Интересно сравнить его с двумя другими предыдущими наборами критериев, присутствующих в рассмотренной литературе, – критериями Патрика Карнеса и Авиэля Гудмана. Все трое разделяют считают важным выделение таких особенностей гиперсексуального поведения, как потеря контроля, чрезмерно большое количество времени, затрачиваемого на сексуальное поведение, и негативные последствий для себя/других, но расходятся по другим элементам. Это в общих чертах отражает отсутствие консенсуса в концептуализации гиперсексуального поведения на протяжении многих лет. В настоящее время основные варианты предлагают рассматривать гиперсексуальное поведение либо как расстройство контроля импульсов, либо как поведенческую зависимость.

С точки зрения расстройства контроля импульсов, гиперсексуальное поведение обычно называют компульсивным сексуальным поведением (CSB). Коулман является сторонником этой теории. Хотя он включает парафильное поведение (связанное с сексуальными девиациями) в этот термин, и они могут сосуществовать в некоторых случаях, он четко отличает его от непарафильного CSB, на котором мы и хотим сосредоточиться в данном обзоре. Интересно, что непарафильное гиперсексуальное поведение обычно встречается так же часто, если не чаще, чем некоторые парафилии.

Однако в более поздних определениях CSB обычно говорится о нескольких видах сексуального поведения, которые могут быть компульсивными: наиболее часто упоминается мастурбация, за которой следует компульсивное использование порнографии, а также промискуитет (беспорядочная, ничем и никем не ограниченная половая связь со многими партнёрами; (12)), компульсивный круиз (compulsive cruising, постоянный поиск идеализированного сексуального партнера или сексуального опыта путем повторных сексуальных связей; (13)) и многочисленные отношения.

Несмотря на то, что между гиперсексуальностью и такими состояниями, как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и другими расстройствами контроля импульсов, существуют определенные совпадения, есть и некоторые заметные различия: например, поведение при ОКР не предполагает вознаграждения, в отличие от сексуального поведения. Более того, в то время как компульсии могут принести временное облегчение пациентам с ОКР, гиперсексуальное поведение обычно связано с чувством вины и сожалением после совершения действия (например, после мастурбации на онлайн-порно). Кроме того, импульсивность, которая иногда преобладает в поведении пациента, несовместима с тщательным планированием, которое иногда требуется при CSB (например, в отношении сексуального контакта). Гудман считает, что расстройства зависимости находятся на пересечении компульсивных расстройств (которые связаны с уменьшением тревоги) и импульсивных расстройств (которые связаны с удовлетворением), а в основе симптомов лежат нейробиологические механизмы (серотонинергическая, дофаминергическая, норадренергическая и опиоидная системы). Штайн согласен с моделью, объединяющей несколько этиопатогенетических механизмов, и предлагает модель A-B-C (аффективная дисрегуляция, поведенческая зависимость и когнитивный дисконтроль; affective dysregulation, behavioral addiction, and cognitive dyscontrol) для изучения этого явления.

С точки зрения аддиктивного поведения, гиперсексуальное поведение имеет общие аспекты с зависимостью. Эти аспекты, согласно DSM-5, относятся к упомянутой модели проблемного потребления, применяемой к гиперсексуальному поведению, как оффлайн, так и онлайн (потреблению). Свидетельства толерантности (снижение реакции при повторном употреблении объекта, который вызывает зависимость) и абстиненции (ломка при отказе от употребления объекта, который вызывает зависимость) у этих пациентов, вероятно, могут быть ключевыми в характеристике этого явления как аддиктивного расстройства. Проблематичное использование киберсекса также часто концептуализируется как поведенческая зависимость.

Термин «зависимость», применяемый к этой сущности, до сих пор является предметом больших дебатов. Зитцман считает, что сопротивление использованию термина «зависимость» есть «скорее отражение культурной сексуальной либеральности и вседозволенности, чем отсутствие симптоматического и диагностического соответствия с другими формами зависимости». Однако этот термин нужно использовать с осторожностью, поскольку его можно интерпретировать как оправдание безответственного поиска удовлетворения и гедонистического удовольствия.

Между Патриком Карнесом и Эли Коулманом давно ведутся споры о диагностике гиперсексуального поведения. Коулман считает, что гиперсексуальность обусловлена необходимостью снизить уровень тревоги, а не сексуальным желанием, классифицируя ее на семь подтипов (один из них – использование онлайн-порнографии), в то время как Карнс (который определяет зависимость как «патологические отношения с опытом, изменяющим настроение») находит сходство с другими поведенческими зависимостями, такими как азартные игры, делая акцент на потере контроля и продолжении поведения, несмотря на негативные последствия.

Тщательный обзор литературы, проведенный Краусом, позволил сделать вывод, что, несмотря на эти сходства, значительные пробелы в понимании концепции затрудняют ее классификацию как зависимости. Основные вопросы (для дальнейшего изучения) направлены на количество крупномасштабных данных о распространенности, продольных и клинических данных (определение основных симптомов и диагностических границ), подкрепленных нейропсихологическими, нейробиологическими и генетическими данными, а также некоторой информации относительно возможного скрининга лечения и профилактики, и указывает на цифровые технологии в гиперсексуальном поведении как на ключевой момент для будущих исследований.

Развитие Интернета расширяет возможности для сексуальных взаимодействий, и не только для онлайн-порнографии (вебкам, сайты по поиску случайного секса). Вопрос о том, является ли использование Интернета проводником для других видов повторяющегося поведения (например, сексуального поведения или азартных игр) или же представляет собой самостоятельную сущность, до сих пор обсуждается. Тем не менее, если речь идет о первом (гиперсексуальном поведении само по себе), то все предыдущие доказательства и соображения вполне могут быть применимы к его онлайн-аналогу.

В настоящее время существует потребность в эмпирически выведенных критериях, учитывающих уникальные факторы, характеризующие онлайновое (по сравнению с оффлайновым) сексуальное поведение, поскольку большинство из них не имеют офлайн версии, с которой можно было бы провести сравнение в рамках исследования. До сих пор упоминались новые явления, связанные с сексуальным поведением в сети, например, наличие онлайн-диссоциации, которая приводит к «ментальной и эмоциональной отстраненности, с нарушением чувства времени и деперсонализацией». Такая диссоциация уже была описана в связи с другими видами активности в Интернете, что подтверждает мысль о том, что проблематичное использование киберсекса может быть связано как с интернет-зависимостью, так и с сексуальной зависимостью.

Прим. Диссоциация (или разотождествление) — психический процесс, относимый к механизмам психологической защиты. В результате работы этого механизма человек начинает воспринимать происходящее с ним так, будто оно происходит не с ним, а с кем-то посторонним (14).

Наконец, мы должны упомянуть, что диагностическая единица под названием «компульсивное расстройство сексуального поведения» (compulsive sexual behavior disorder) включена в предстоящее окончательное издание МКБ-11, в главу «Расстройства контроля импульсов» (переход на МКБ-11 будет происходить с 2022 по 2027 год). С определением можно ознакомиться на сайте МКБ-11 (15).

Включение этой категории в МКБ-11 может быть ответом на актуальность этой проблемы и свидетельствовать о ее клинической полезности, в то время как растущие, но пока еще неубедительные данные не позволяют нам правильно классифицировать ее как психическое расстройство. Считается, что это более совершенный инструмент (пока еще находящийся в процессе уточнения) для удовлетворения потребностей пациентов, ищущих лечение, и возможного чувства вины, связанного с этим, а также может отражать продолжающиеся дебаты относительно наиболее подходящей классификации CSB и ограниченное количество данных в некоторых областях. Это включение может стать первым шагом к признанию этой проблемы и ее расширению, одним из ключевых моментов которого, несомненно, является, входящий в него подтип онлайн порнографии.

---

3.3. Клинические проявления (Clinical Manifestations)

1. Эректильная дисфункция: в то время как некоторые исследования не нашли достаточных доказательств связи между использованием порнографии и сексуальной дисфункцией, другие предполагают, что рост использования порнографии может быть ключевым фактором, объясняющим резкий рост эректильной дисфункции среди молодых людей. В одном исследовании 60% пациентов, страдавших от сексуальной дисфункции с реальным партнером, характерно не имели этой проблемы с порнографией (Гэри Уилсон особенно подчеркивает этот момент в своей книге Your brain on porn или «На порноигле» в переводе). Некоторые утверждают, что причинно-следственную связь между использованием порнографии и сексуальной дисфункцией трудно установить, так как настоящие контрольные группы, не подвергавшиеся воздействию порнографии, встречаются редко, и предлагают возможный (альтернативный) дизайн исследования в этом отношении.

2. Психосексуальная неудовлетворенность: употребление порнографии было связано с сексуальной неудовлетворенностью и сексуальной дисфункцией, как у мужчин, так и у женщин, более критичным отношением к своему телу или телу своего партнера, повышенным давлением (критика) на результаты (секса) и меньшим количеством реального секса, наличием большего числа сексуальных партнеров и вовлечением в платное сексуальное поведение (вероятно, речь идет о проституции, стрип-клубах, сексе по телефону и т.д.). Это влияние особенно заметно в отношениях, когда они односторонние, что очень похоже на употребление марихуаны, с которой наблюдаются такие общие ключевые факторы, как повышенная скрытность. Эти исследования основаны на регулярном непатологическом использовании порнографии, однако сама по себе онлайн порнография может не оказывать вредного воздействия, а только когда она становится зависимостью. Это может объяснить связь между использованием порнографии, ориентированной на женщин, и более позитивными последствиями для женщин.

3. Коморбидные заболевания: гиперсексуальное поведение было связано с тревожным расстройством, затем с расстройством настроения, расстройством потребления психоактивных веществ и сексуальной дисфункцией. Эти данные также применимы к POPU, поскольку они также связаны с курением, употреблением алкоголя или кофе, злоупотреблением психоактивными веществами и проблемным использованием видеоигр.

Прим. Коморбидность — сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени (17).

Наличие некоторых очень специфических интересов к порнографическому контенту было связано с увеличением числа зарегистрированных проблем. Обсуждалось, являются ли эти клинические особенности следствием прямого злоупотребления киберсексом или же они вызваны тем, что испытуемые на самом деле воспринимают себя как зависимых.

---

3.4. Нейробиологические данные, подтверждающие модель зависимости (Neurobiological Evidence Supporting Addiction Model)

Сбор сведений о POPU – трудный процесс; основные данные по этому вопросу все еще ограничены небольшими размерами выборок, исключительно мужскими гетеросексуальными выборками и кросс-секционным дизайном, а нейровизуализационных и нейропсихологических исследований недостаточно, вероятно, из-за концептуальных, финансовых и логистических препятствий. Кроме того, хотя зависимость от психоактивных веществ можно наблюдать и моделировать на экспериментальных животных, мы не можем сделать то же самое при изучении поведенческой зависимости; это может ограничить наше изучение его нейробиологических основ. Существующие пробелы в знаниях относительно исследования гиперсексуального поведения, а также возможные подходы к их устранению, квалифицированно освещены и обобщены в статье Крауса. Большинство исследований, найденных в нашем исследовании, относятся к гиперсексуальному поведению, при этом порнография является лишь одним из учитываемых компонентов гиперсексуального поведения.

Эти данные основаны на развивающемся понимании нейронного процесса, связанного с изменениями нейропластичности (17), вызванными зависимостью. Уровень дофамина (18) играет важную роль в этом стимуле сексуального вознаграждения, что наблюдается уже при фронтотемпоральной деменции, а про-дофаминергические препараты при болезни Паркинсона связаны с сексуальным поведением.

Процесс привыкания к интернет-порнографии может усиливаться ускоренной новизной (эффект новизны) и «сверхнормальным стимулом» (термин, введенный лауреатом Нобелевской премии Николаасом Тинбергеном; (19)), которые вызывает интернет-порнография. Этот феномен якобы заставляет искусственные стимулы (в данном случае порнографию в том виде, в котором она в основном потребляется сегодня – в Интернете) преодолевать эволюционно выработанную генетическую реакцию. Теория заключается в том, что они потенциально активируют нашу естественную систему вознаграждения на более высоких уровнях, чем те, с которыми обычно сталкивались предки в процессе эволюции нашего мозга, что делает ее способной переключиться в режим привыкания. Если рассматривать онлайн-порно с этой точки зрения, можно увидеть сходство с обычными наркоманами.

Основные изменения мозга, наблюдаемые у зависимых, которые закладывают основу для будущих исследований аддиктивного поведения, включают в себя:

1. Сенсибилизацию (рост чувствительности по отношению к объекту, который вызывает зависимость; например, к наркотическим веществам);

2. Десенсибилизацию (снижение чувствительности системы вознаграждения);

3. Дисфункцию префронтальных контуров (гипофронтальность; (20));

4. Сбои в работе стрессовой системы (stress system; (21)).

Эти изменения мозга, наблюдаемые у зависимых (или у наркоманов), были связаны с аналогичными изменениями у пациентов с гиперсексуальным поведением или потребителями порнографии в ходе примерно 40 исследований различных типов: магнитно-резонансной томографии, электроэнцефалографии (ЭЭГ), нейроэндокринных и нейропсихологических измерений.

Например, существуют четкие различия в активности мозга между пациентами с компульсивным сексуальным поведением и контрольной группой, которые повторяют таковые у наркоманов. При воздействии на сексуальные изображения гиперсексуальные субъекты показали различия между симпатией (в соответствии с контрольной группой) и желанием (сексуальным желанием), которое было больше (liking и wanting). Другими словами, у этих испытуемых наблюдается более высокое желание только в отношении конкретного сексуального раздражителя/сигнала, но не более высокое сексуальное желание вообще. Это указывает нам на то, что сам сексуальный раздражитель/сигнал затем воспринимается как вознаграждение.

Свидетельства нейронной активности, сигнализирующей о желании, особенно заметны в префронтальной коре (22) и миндалевидном теле (23), что свидетельствует о сенсибилизации. Активация в этих областях мозга напоминает финансовое вознаграждение и может оказывать аналогичное воздействие. Кроме того, у таких людей наблюдаются более высокие показатели ЭЭГ, а также снижение желания секса с партнером, но не мастурбации на порнографию, что также отражается на разнице в качестве эрекции. Это можно считать признаком десенсибилизации. Однако, исследование Стила содержит несколько методологических недостатков (неоднородность испытуемых, отсутствие скрининга на психические расстройства или зависимость, отсутствие контрольной группы и использование опросников, не проверенных на предмет использования порнографии). Исследование Прауза, на этот раз с контрольной группой, повторило эти самые результаты. Роль сигнальной реактивности (24) и влечения в развитии киберсексуальной зависимости была подтверждена на выборках гетеросексуальных женщин и гомосексуальных мужчин.

Эта систематическая ошибка внимания (attentional bias; (25)) к сексуальным сигналам преобладает у ранних гиперсексуальных индивидов, но при повторном воздействии на них, в свою очередь, происходит десенсибилизация. Это означает снижение регуляции систем вознаграждения, возможно, опосредованное дорсальной частью передней поясной коры (dorsal cingulate; (26)). Поскольку дорсальная часть передней поясной коры участвует в предвосхищении вознаграждения и реагировании на новые события, снижение ее активности после повторного воздействия указывает на развитие привыкания к предыдущим стимулам. Это приводит к дисфункциональному повышенному предпочтению сексуальной новизны, которое может проявляться в попытках преодолеть привыкание и десенсибилизацию через поиск большего количества (новой) порнографии как средства сексуального удовлетворения, выбирая такое поведение вместо реального секса.

Эти попытки поиска новизны могут быть опосредованы через реактивность вентрального полосатого тела (ventral striatum; (27)) и миндалевидного тела. Известно, что просмотр порнографии у тех, кто часто прибегает к ее использованию, также связан с большей нейронной активностью, особенно в вентральном полосатом теле, которое играет важную роль в предвосхищении вознаграждения.

Однако связь между вентральным полосатым телом и префронтальной корой снижена; также наблюдается снижение связи между префронтальной корой и миндалевидным телом. Кроме того, у гиперсексуальных испытуемых наблюдалось снижение функциональной связи между хвостатым ядром (caudate; (28)) и корой височной доли (temporal cortex lobes; (29)), а также дефицит серого вещества в этих областях. Все эти изменения могут объяснить неспособность контролировать импульсы сексуального поведения.

Более того, у гиперсексуальных испытуемых наблюдалось увеличение объема миндалевидного тела, в отличие от испытуемых с хроническим воздействием веществ (наркоманы в общепринятом смысле), у которых объем миндалевидного тела уменьшился; это различие можно объяснить возможным нейротоксическим эффектом вещества. У гиперсексуальных субъектов повышенная активность и объем миндалевидного тела могут отражать совпадение с процессами зависимости (особенно поддерживая теории мотивации стимулов) или быть следствием хронических механизмов социального стресса, таких как сама поведенческая зависимость.

У этих пользователей также наблюдается дисфункциональная реакция на стресс, в основном опосредованная через гипоталамус-гипофиз-адреналовую ось (30), что является зеркальным отражением изменений, наблюдаемых у наркоманов. Эти изменения могут быть результатом эпигенетических изменений классических медиаторов воспаления, вызывающих зависимость, таких как кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF; (31)). Согласно этой гипотезе эпигенетической регуляции, на гедонистические и ангедонистические поведенческие результаты, по крайней мере, частично влияют дофаминергические гены и, возможно, другие полиморфизмы генов-кандидатов, связанных с нейротрансмиттерами. Существуют также доказательства повышения уровня фактора некроза опухоли (TNF; (32)) у сексуально зависимых людей, при этом наблюдается сильная корреляция между уровнем TNF и высокими баллами по шкале оценки гиперсексуальности.

---

3.5. Нейропсихологические доказательства (Neuropsychological Evidence)

Что касается проявлений этих изменений в сексуальном поведении, то большинство нейропсихологических исследований показывают некие косвенные или прямые последствия в исполнительной функции (33), возможно, как следствие изменений в префронтальной коре. Применительно к онлайн порнографии это способствует ее развитию и поддержанию.

К особенностям такого ухудшения исполнительных функций относятся: импульсивность, когнитивная ригидность (34), трудности в процессах обучения или способности переключать внимание, неспособность рассуждать здраво (poor judgment) и иррациональность принятых решений, нарушение объема рабочей памяти (35), дефицит регуляции эмоций и чрезмерная озабоченность сексом. Эти данные напоминают другие поведенческие зависимости (например, патологические азартные игры) и поведение при зависимости от психоактивных веществ. Некоторые исследования прямо противоречат этим выводам, однако здесь могут быть некоторые ограничения в методологии (например, малый размер выборки).

Если подходить к факторам, играющим роль в развитии гиперсексуального поведения и киберсекса, то их несколько. В качестве основных механизмов развития порнозависимости мы можем рассматривать сигнальную реактивность, положительное подкрепление (36) и ассоциативное обучение (37).

Однако могут существовать и факторы, лежащие в основе уязвимости, такие как:

1. Роль сексуального удовлетворения и дисфункционального преодоления у некоторых предрасположенных лиц, является ли это следствием импульсивных черт личности или импульсивного состояния.

2. Тенденции приближения/избегания (38).

---

3.6. Прогноз (Prognosis)

В большинстве упомянутых исследований изучались субъекты с длительным опытом использования онлайн-порнографии, поэтому клинические проявления, по-видимому, являются прямым и пропорциональным следствием участия в этом дезадаптивном поведении. Мы упоминали о трудностях с получением контролей для установления причинно-следственной связи, но некоторые случаи свидетельствуют о том, что уменьшение или отказ от такого поведения может привести к улучшению вызванной порнографией сексуальной дисфункции и психосексуальной неудовлетворенности и даже к полному выздоровлению; это предполагает, что ранее упомянутые изменения в мозге в некоторой степени обратимы.

---

3.7. Инструменты оценки (Assessment Tools)

Существует несколько скрининговых инструментов для обследования CSB и POPU. Все они полагаются на честность и добросовестность респондента; возможно, даже в большей степени, чем обычные скрининговые тесты в психиатрии, поскольку сексуальные практики являются наиболее унизительными в силу их частного/приватного характера.

Для гиперсексуальности существует более 20 скрининговых опросников и клинических интервью. Некоторые из наиболее известных включают «Скрининговый тест на сексуальную зависимость» (SAST; (39)), предложенный Карнесом, и его более позднюю пересмотренную версию SAST-R (40), «Опросник компульсивного сексуального поведения» (CSBI; (41)) и «Скрининговый опросник гиперсексуального расстройства» (HDSI; (42)). HDSI первоначально использовался для клинического скрининга гиперсексуального расстройства, предложенного в DSM-5. Хотя необходимы дальнейшие исследования эмпирических последствий в отношении критериев и уточнения отсекающих баллов, в настоящее время этот опросник имеет самую сильную психометрическую поддержку и является наилучшим валидным инструментом для измерения гиперсексуального расстройства.

Что касается онлайн-порнографии, то наиболее используемым инструментом скрининга является «Тест секс-скрининга в Интернете» (ISST). Он оценивает пять различных измерений (сексуальная компульсивность в сети, сексуальное поведение в сети – социальное, сексуальное поведение в сети – изолированное, сексуальные расходы в сети и интерес к сексуальному поведению в сети) с помощью 25 дихотомических вопросов (да/нет). Однако его психометрические свойства были проанализированы лишь в малой степени, а более надежная валидация на испанском языке послужила образцом для последующих исследований.

Другие известные инструменты включают в себя «Шкалу проблемного использования порнографии» (PPUS), которая измеряет четыре аспекта POPU (включая: дистресс и функциональные проблемы, чрезмерное использование, трудности контроля и использование для выхода/избегания негативных эмоций), «Краткий тест на интернет-зависимость, адаптированный для сексуальной активности в сети» (s-IAT-sex), 12-пунктовый опросник, измеряющий два измерения POPU, и «Опросник использования кибер-порнографии» (CPUI-9).

CPUI-9 оценивает три измерения:

1. Усилия для доступа;

2. Воспринимаемая компульсивность;

3. Эмоциональный дистресс.

Сначала считалось, что этот опросник обладает убедительными психометрическими свойствами, но в последнее время он оказался ненадежным: включение измерения «эмоциональный дистресс» затрагивает уровни стыда и вины, которым не место в оценке зависимости, и таким образом искажает результаты в большую сторону. Применение опросника без этого измерения, по-видимому, точно отражает в некоторой степени компульсивное использование порнографии.

Одним из самых последних инструментов является «Шкала проблемного потребления порнографии» (PPCS), основанная на шестикомпонентной модели зависимости Гриффита, хотя она не измеряет зависимость, а только проблемное использование порнографии с сильными психометрическими свойствами.

Другие показатели POPU, которые не предназначены для измерения потребления порнографии онлайн, но были проверены с помощью пользователей порнографии онлайн, включают «Инвентаризацию потребления порнографии» (PCI), «Шкалу компульсивного потребления порнографии» (CPCS) и «Опросник тяги к порнографии» (PCQ), которые могут оценить контекстуальные триггеры среди различных типов пользователей порнографии.

Существуют также инструменты для оценки готовности пользователей порнографии отказаться от поведения с помощью самоинициированных стратегий и оценки результатов лечения при этом, выявляя, в частности, три потенциальные мотивации рецидива (срыва):

1. Сексуальное возбуждение/скука/возможность;

2. Опьянение/местонахождение/легкий доступ;

3. Негативные эмоции.

---

3.8. Лечение (Treatment)

Учитывая, что остается много вопросов относительно концептуализации, оценки и причин гиперсексуального поведения и POPU, было относительно мало попыток исследовать возможные варианты лечения. В опубликованных исследованиях размеры выборки обычно малы и слишком однородны, клинические контроли отсутствуют, а методы исследования разрозненны, неверефицируемы и невоспроизводимы.

Обычно сочетание психосоциальных, когнитивно-поведенческих, психодинамических и фармакологических методов считается наиболее эффективным в лечении сексуальной зависимости, но этот неспецифический подход отражает недостаток знаний о предмете.

3.8.1. Фармакологический подход (Pharmacological Approaches)

До сих пор исследования были посвящены Пароксетину (44) и Налтрексону (45). Одна серия случаев с применением Пароксетина для лечения POPU помогла снизить уровень тревоги, но в конечном итоге не смогла уменьшить поведение (зависимость) само по себе. Кроме того, использование SSRIs (СИОЗС; (46)) для создания сексуальной дисфункции за счет их побочных эффектов, очевидно, не эффективно, и, согласно клиническому опыту, полезно только для пациентов с коморбидными психическими расстройствами.

Описано четыре случая применения Налтрексона для лечения POPU. Предыдущие результаты позволили предположить, что Налтрексон может быть потенциальным средством лечения поведенческих зависимостей и гиперсексуальных расстройств, теоретически снижая тягу и влечение путем блокирования эйфории, связанной с поведением. Хотя рандомизированных контролируемых исследований с применением Налтрексона у этих испытуемых пока не проводилось, есть четыре отчета об истории болезни (case report; (47)). Полученные результаты по снижению использования порнографии варьировались от хороших до умеренных; по крайней мере, в одном из них пациент также получал Сертралин (48), поэтому неясно, насколько это можно отнести на счет Налтрексона.

3.8.2. Психотерапевтический подход (Psychotherapeutic Approaches)

Несомненно, психотерапия может быть важным инструментом в полном понимании и изменении поведения. Хотя многие клиницисты считают Когнитивно-поведенческую терапию (КПТ; (49)) полезной в лечении гиперсексуального расстройства, в исследовании, в котором принимали участие люди с проблемным использованием интернет-порнографии, не удалось добиться снижения уровня поведения (связанного с зависимостью), даже несмотря на улучшение выраженности коморбидных депрессивных симптомов и общего качества жизни. Это заставляет задуматься о том, что простое сокращение употребления порнографии может быть не самой важной целью лечения. Были предприняты и другие подходы с использованием КПТ для лечения POPU, но повторяющиеся методологические проблемы в этой области не позволяют нам получить надежные выводы.

Психодинамическая психотерапия и другие методы, такие как семейная терапия, терапия пар (couples’ therapy) и психосоциальное лечение по образцу программы «12 шагов» и ей подобных, могут оказаться жизненно важными при работе с темами стыда и вины и восстановлении доверия в близких отношениях пользователей. Единственное существующее рандомизированное контролируемое исследование с людьми, у которых наблюдается проблемное использование онлайн-порнографии, посвящено Терапии принятия и ответственности (ACT; (50)), что является прогрессом по сравнению с серией отчетов из 2010 года, которая была первым экспериментальным исследованием, специально посвященным POPU. Исследование показало эффективные результаты, но их трудно экстраполировать, поскольку выборка была слишком мала и сфокусирована на очень специфической популяции.

Сообщалось, что успешное применение КПТ, совместной терапии и ACT может быть обусловлен тем, что они основаны на принципах осознанности и принятия; в зависимости от контекста, повышение уровня принятия использования порнографии (increasing pornography use acceptance) может быть не менее или более важным, чем сокращение ее использования.

---

4. Обсуждение (Discussion)

Похоже, что POPU – это не только один из подтипов гиперсексуального расстройства, но в настоящее время самый распространенный (подтип), поскольку оно также часто включает мастурбацию. Хотя это трудно точно определить, учитывая анонимность и доступность, которые делают использование порнографии сегодня столь распространенным, мы можем, по крайней мере, подтвердить, что паттерн потребления порнографии изменился примерно за последнее десятилетие. Не будет абсурдным предположить, что ее онлайновый вариант оказал значительное влияние на потребителей, и что факторы «трех А» повышают потенциальный риск POPU и других видов сексуального поведения.

Как мы уже говорили, анонимность является ключевым фактором риска для того, чтобы такое сексуальное поведение переросло в проблему. Мы должны помнить, что статистика по этой проблеме, очевидно, ограничена людьми, достигшими совершеннолетия для вступления в сексуальную активность, при помощи онлайн (порно видео) или иным образом; но от нас не ускользнет, что сексуальная активность редко начинается после этого порога, и есть вероятность, что несовершеннолетние, все еще находящиеся в процессе сексуального нейроразвития, являются особенно уязвимой группой населения. Истина заключается в том, что для адекватного репрезентативного измерения патологического сексуального поведения, как оффлайн, так и онлайн, и подтверждения того, насколько серьезной проблемой оно является в современном обществе, необходим более прочный консенсус в отношении того, что представляет собой патологическое сексуальное поведение.

Насколько нам известно, ряд недавних исследований подтверждает, что эта зависимость существует вместе с такими важными клиническими проявлениями, как сексуальная дисфункция и психосексуальная неудовлетворенность. Большая часть существующих работ основана на аналогичных исследованиях, проведенных на наркозависимых, на гипотезе о том, что онлайн-порнография является «сверхнормальным стимулом», сродни настоящему (наркотическому) веществу, которое при постоянном употреблении может вызвать аддиктивное расстройство. Однако такие понятия, как толерантность и воздержание, еще недостаточно четко определены, чтобы заслуживать обозначения зависимости, и поэтому представляют собой важнейшую часть будущих исследований. На данный момент в МКБ-11 включена диагностическая единица (CSB, компульсивное сексуальное поведение), охватывающая неконтролируемое сексуальное поведение, в связи с ее актуальностью в клинической практике, и она, несомненно, будет полезна для пациентов с подобными симптомами, которые обращаются к врачам за помощью.

Существует множество инструментов оценки, помогающих рядовому клиницисту в диагностике, однако точное определение того, что является действительно патологическим, а что нет, все еще остается нерешенной проблемой. До сих пор важнейшая часть трех наборов критериев, предложенных Карнесом, Гудманом и Кафкой, включает основные понятия потери контроля, чрезмерного времени, затрачиваемого на сексуальное поведение, и негативных последствий для себя и других. В том или ином виде они присутствуют и в большинстве рассмотренных скрининговых инструментов.

Другие элементы, которые рассматриваются с разной степенью важности, вероятно, сигнализируют нам о необходимости учитывать индивидуальные факторы. Разработка инструмента оценки, который сохранял бы определенный уровень гибкости и в то же время был бы значимым для определения того, что является проблематичным, несомненно, является еще одной из текущих задач, стоящих перед нами, и, вероятно, будет сопровождаться дальнейшими нейробиологическими исследованиями, которые помогут нам лучше понять, когда конкретное измерение обычной человеческой жизни переходит от нормального поведения к расстройству.

Что касается стратегий лечения, то в настоящее время основная цель заключается в снижении потребления порнографии или полном отказе от нее, поскольку клинические проявления, по-видимому, обратимы. Способ достижения этой цели варьируется в зависимости от пациента и может потребовать определенной индивидуальной гибкости в используемых стратегиях, причем в некоторых случаях психотерапия, основанная на осознанности и принятии, является не менее или более важной, чем фармакологический подход.

---

Выводы

В принципе, все выводы уже были озвучены в начале статьи. В МКБ-11 уже включено «Компульсивное расстройство сексуального поведения», но сам переход на МКБ-11 рекомендован вплоть до 2027 года. При желании, к этому CSB (compulsive sexual behaviour) можно отнести и порнозависимость, но все будет зависеть от вашего врача. Исследования в этой области (психологические, социологически, нейробиологические и т.д.) ведутся, но из-за «сами-знаете-какой» модной болезни вряд ли нас ждут серьезные подвижки в этой области в ближайшие года (ограниченность человеческих, материальных, финансовых и прочих ресурсов, которые сейчас переброшены на изучение одной шипастой штучки).

Но все равно прогресс очевиден. Работа в изучении порнозависимости (и компульсивной мастурбации) продолжается, хоть и медленно.

Когда-то уже ныне покойного Гэри Уилсона на создание сайта и написание одноименной книги вдохновило исследование с подзаголовком The brain on porn (уменьшение серого вещества в мозге у любителей порнографии). Это было еще в 2014 году. Прошло 5 лет, и в 2019 году люди уже пишут метаанализ со 184 ссылками в конце работы.

Что же нас ждет в 2024?

P.s. И еще раз – посмотрите как пишут ученые (но лучше смотреть в оригинальном тексте – на всякий). Они выражаются максимально обтекаемо и осторожно, озвучивают споры внутри Академии, сомневаются, говорят о возможных рисках неосмотрительных и чересчур поспешных решений (возможные этические последствия принятия неправильного определения для гиперсексуальности).

И вспомните как говорят (в большинстве случаев) популяризаторы науки в своих статьях и видео. Такой самоуверенной и самовлюбленной наглости еще надо поискать. Иногда это даже напоминает слепой фанатизм.

---

Ссылки

1. DSM-5, «номенклатура» психических расстройств из США – https://ru.wikipedia.org/wiki/DSM-5

2. АПА, Американская психологическая ассоциация – https://ru.wikipedia.org/wiki/Американская_психологическая_ассоциация

3. ASAM, Американское общество наркологии – https://en.wikipedia.org/wiki/American_Society_of_Addiction_Medicine

4. Определение зависимости с точки зрения ASAM – https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioral_addiction#Psychiatric_and_medical_classifications

5. PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – http://www.prisma-statement.org/

6. Кокран или Кокрейн – международная некоммерческая организация, изучающая эффективность методов лечения при помощи доказательной медицины – https://ru.wikipedia.org/wiki/Кокран_(организация)

7. Парафилия – https://ru.wikipedia.org/wiki/Парафилия_(сексология)

8. Zotero – программа с открытым исходным кодом, позволяющая собирать цитаты с указанием источников, сохранять PDF-документы, веб-страницы, видео и другие файлы, ссылки на интересные материалы в Сети, создавать персональные библиографии по темам – https://www.zotero.org/

9. GSS, General Social Survey – социологическое исследование, созданное и регулярно собираемое с 1972 года Национальным центром изучения общественного мнения при Чикагском университете - https://en.wikipedia.org/wiki/General_Social_Survey

10. Удобные выборки – один из видов вероятностной выборки, представляет собой результат отбора образцов из генеральной совокупности, при котором процедура выборки соответствует общим требованиям проведения исследования, при этом не предъявляя требования к репрезентативности выборки и оценки вероятности – https://ru.wikipedia.org/wiki/Удобная_выборка

11. Полевое испытание – https://dic.academic.ru/dic.nsf/stroitel/2081

12. Промискуитет – https://ru.wikipedia.org/wiki/Промискуитет

13. Компульсивный круиз – https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Compulsive+Cruising

14. Диссоциация – https://ru.wikipedia.org/wiki/Диссоциация_(психология)

15. Определение компульсивного сексуального поведения (CSB) на сайте МКБ-11 – https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1630268048

16. Коморбидность – https://ru.wikipedia.org/wiki/Коморбидность

17. Нейропластичность — свойство человеческого мозга, заключающееся в возможности изменяться под действием опыта, а также восстанавливать утраченные связи после повреждения или в качестве ответа на внешние воздействия – https://ru.wikipedia.org/wiki/Нейропластичность

18. Дофамин – гормон и нейромедиатор, важная часть «системы вознаграждения» мозга – https://ru.wikipedia.org/wiki/Дофамин

19. Сверхнормальный стимул – это преувеличенная версия стимула, на который существует тенденция к ответу, или любого стимула, который вызывает более сильную реакцию, чем стимул, для которого он развивался в процессе эволюции – https://en.wikipedia.org/wiki/Supernormal_stimulus

20. Гипофронтальность – сниженное кровоснабжение головного мозга в лобных и префронтальных отделах в сравнении с другими зонами мозга – https://ru.wikipedia.org/wiki/Гипофронтальность

21. Стрессовая система – части нейроэндокринной системы, которые опосредуют физиологические изменения, происходящие в ответ на стресс – https://medicine.en-academic.com/166311/stress_system

22. Префронтальная кора – отдел коры больших полушарий головного мозга, представляющий собой переднюю часть лобных долей – https://ru.wikipedia.org/wiki/Префронтальная_кора

23. Миндалевидное тело – область мозга миндалевидной формы, находящаяся в белом веществе височной доли полушария под скорлупой, примерно на 1,5–2,0 см сзади от височного полюса – https://ru.wikipedia.org/wiki/Миндалевидное_тело

24. Сигнальная реактивность – это тип усвоенной реакции, которая наблюдается у людей с зависимостью и включает значительные физиологические и субъективные реакции на предъявление стимулов, связанных с наркотиками – https://en.wikipedia.org/wiki/Cue_reactivity

25. Систематическая ошибка внимания – это зависимость человеческого восприятия от повторяющихся мыслей – https://ru.wikipedia.org/wiki/Систематическая_ошибка_внимания

26. Передняя поясная кора – фронтальная часть поясной коры, напоминающая по виду «ошейник» вокруг мозолистого тела – https://ru.wikipedia.org/wiki/Передняя_поясная_кора

27. Полосатое тело – анатомическая структура конечного мозга, относящаяся к базальным ядрам полушарий головного мозга – https://ru.wikipedia.org/wiki/Полосатое_тело

28. Хвостатое ядро – парная структура головного мозга, относящаяся к полосатому телу – https://ru.wikipedia.org/wiki/Хвостатое_ядро

29. Височная доля – образование коры больших полушарий, отделенное латеральной бороздой головного мозга от теменной и лобной долей и расположенное перед затылочной долей – https://ru.wikipedia.org/wiki/Височная_доля

30. Гипоталамус-гипофиз-адреналовую ось – представляет собой сложный набор прямых влияний и обратных взаимодействий между тремя компонентами: гипоталамус, гипофиз и надпочечники – https://en.wikipedia.org/wiki/Hypothalamic%E2%80%93pituitary%E2%80%93adrenal_axis

31. Кортикотропин-рилизинг-гормон – один из представителей класса рилизинг-гормонов гипоталамуса. Он действует на переднюю долю гипофиза и вызывает там секрецию АКТГ – https://ru.wikipedia.org/wiki/Кортиколиберин

32. Фактор некроза опухоли – внеклеточный белок, многофункциональный провоспалительный цитокин, синтезирующийся в основном моноцитами и макрофагами – https://ru.wikipedia.org/wiki/Фактор_некроза_опухоли

33. Исполнительные функции – в нейропсихологии, система высокоуровневых процессов, позволяющая планировать текущие действия в соответствии с общей целью, изменять реакцию в зависимости от контекста, избирательно уделять внимание нужным стимулам – https://ru.wikipedia.org/wiki/Исполнительные_функции

34. Когнитивная ригидность – неготовность к построению новой концептуальной картины окружающего мира при получении дополнительной информации, которая противоречит старой картине мира – https://ru.wikipedia.org/wiki/Ригидность

35. Рабочая память – когнитивная система ограниченной ёмкости, обеспечивающая временное хранение информации, доступной для непосредственной обработки – https://ru.wikipedia.org/wiki/Рабочая_память

36. Подкрепление – в широком смысле, любое событие, стимул, действие, реакция или информация, которые, если следуют за реакцией, служат увеличению относительной частоты или вероятности возникновения этой реакции – https://ru.wikipedia.org/wiki/Подкрепление_(психология)

37. Ассоциативное обучение – обучение, состоящее в формировании ассоциаций между раздражителями и определенными реакциями – https://dic.academic.ru/dic.nsf/socio/2451/ОБУЧЕНИЕ

38. Конфликт типа приближение-избегание – конфликт, испытываемый организмом, когда специфический вид поведения ассоциируется как с приятными, так и с неприятными последствиями – https://psychology.academic.ru/7618/Конфликт_типа_приближение-избегание

39. Скрининговый тест на сексуальную зависимость – https://psychology-tools.com/test/sast

40. Скрининговый тест на сексуальную зависимость (R V2.0) – https://puredesire.org/wp-content/uploads/2020/04/pd-sast-1.pdf

41. Опросник компульсивного сексуального поведения – https://www.sexualhealth.umn.edu/research/compulsive-sexual-behavior-inventory

42. Скрининговый опросник гиперсексуального расстройства – https://www.pdffiller.com/426740418--hypersexual-disorder-screening-inventory-

43. Тест секс-скрининга в Интернете – https://www.tarcrecovery.com/test/internet-sex

44. Пароксетин – антидепрессант с сильным противотревожным действием, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) - https://ru.wikipedia.org/wiki/Пароксетин

45. Налтрексон – лекарственное средство, антагонист опиоидных рецепторов – https://ru.wikipedia.org/wiki/Налтрексон

46. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – фармакотерапевтическая группа антидепрессантов третьего поколения, предназначенных для лечения тревожных расстройств и депрессии. СИОЗС являются современной и сравнительно легко переносимой группой антидепрессантов – https://ru.wikipedia.org/wiki/Селективные_ингибиторы_обратного_захвата_серотонина

47. Описание медицинского случая/истории болезни – в медицине представляет собой подробный отчет о симптомах, признаках, диагнозе, лечении и последующем наблюдении отдельного пациента – https://en.wikipedia.org/wiki/Case_report

48. Сертралин – антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – https://ru.wikipedia.org/wiki/Сертралин

49. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – широко распространённая комплексная форма психотерапии, сочетающая в себе когнитивную терапию с поведенческой терапией – https://ru.wikipedia.org/wiki/Когнитивно-поведенческая_психотерапия

50. Терапия принятия и ответственности, или ТПО – метод психотерапии. В отличие от традиционной когнитивно-поведенческой терапии, ACT учит не изменять или контролировать свои мысли, переживания, чувства, а замечать их и принимать, даже если они неприятны, заняв позицию наблюдателя – https://ru.wikipedia.org/wiki/Терапия_принятия_и_ответственности